Cara Mengisi Formulir CMS 1500

CMS 1500 adalah formulir standar yang digunakan oleh penyedia layanan medis untuk mengklaim biaya perawatan dari pembayar perawatan kesehatan seperti perusahaan asuransi. Formulir ini diproduksi oleh Pusat Layanan Medicare dan Medicaid, bagian dari Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS. Sementara sebagian besar pertanyaan di formulir cukup jelas, ada beberapa pertanyaan yang dapat menyebabkan kebingungan.

1.

Lengkapi semua pertanyaan yang relevan. Perhatikan bahwa kotak untuk item 1, 1a, 5, 11, 24B, 24D, 24E, 27, 31, 32, 33, dan 33a harus selalu diisi. Jika Anda tidak yakin tentang apa yang harus dimasukkan ke dalam kotak-kotak ini, hubungi pembayar layanan kesehatan.

2.

Centang M atau F untuk jenis kelamin pasien dalam kotak 3, atau klaim tidak dapat diproses dan akan ditolak.

3.

Gunakan format yang benar untuk PAYERID di kotak 9d. Ini harus berupa kode sembilan digit yang terdiri dari huruf dan / atau angka, meskipun kode tersebut hanya lima digit untuk kasus yang diproses melalui perusahaan Layanan Administrasi NAS.

4.

Minta pasien atau tanda tangan perwakilan resmi dan kotak tanggal 12 kecuali Anda sudah memiliki tanda tangan pada file. Perwakilan resmi hanya menandatangani jika pasien secara fisik atau mental tidak dapat melakukannya.

5.

Masukkan nama yang benar untuk dokter yang merujuk pada kotak 17. Anda tidak dapat mencantumkan "diri" atau nama pasien di sini. Jika nama tidak pas di dalam kotak, tulis hanya sebanyak yang cocok, daripada berjalan di luar kotak.

6.

Gunakan kode diagnosis atau kode dari sistem IDC-9-CM untuk pertanyaan 21. Jangan menyertakan deskripsi tertulis.

7.

Masuk dan cantumkan tanggal di kotak 31. Hanya penyedia layanan atau perwakilan resmi yang bisa masuk di sini.

8.

Tuliskan perincian dalam kotak 31 sebagai tiga baris terpisah: pertama nama; kedua alamat jalan; ketiga kota, singkatan pos untuk negara bagian, dan kode ZIP. Jangan sertakan tanda baca apa pun kecuali tanda hubung dalam kode ZIP 9 digit.

Peringatan

• Tanggal harus selalu terdaftar dalam format enam digit, dengan bulan pertama, seperti 01/21/11, atau format delapan digit seperti 01/21/2011. Jangan menulis bulan penuh, atau memasukkan "st", "nd" atau "th" setelah tanggal.