Contoh Kegiatan Manajemen Pemanfaatan

Manajemen pemanfaatan melibatkan metode oleh administrator rencana perawatan kesehatan untuk meminimalkan biaya sambil menjaga kualitas perawatan. Proses ini dimaksudkan untuk mencegah pengeluaran yang sia-sia tetapi tidak membatasi perawatan yang diperlukan. Perusahaan asuransi sering mempekerjakan perawat terdaftar atau perawat praktis berlisensi untuk melakukan tinjauan manajemen pemanfaatan, atau mereka dapat melakukan outsourcing pekerjaan. Manajemen pemanfaatan harus mematuhi hukum negara bagian dan federal yang relevan, dan standar yang ditetapkan oleh lembaga akreditasi.

Misi

Departemen manajemen pemanfaatan bekerja untuk mengoordinasikan dan merencanakan perawatan kesehatan semaksimal mungkin. Staf mengeluarkan persetujuan untuk jenis pengujian dan prosedur tertentu, serta untuk rawat inap. Ini memastikan bahwa layanan memiliki kebutuhan medis dan disediakan dengan biaya yang wajar dan wajar. Departemen manajemen pemanfaatan dapat melakukan analisis statistik membandingkan biaya perawatan yang tidak terkoordinasi dengan perawatan terkoordinasi. Sementara peserta rencana mungkin khawatir tentang pembatasan yang dibuat oleh manajemen pemanfaatan, tujuannya adalah untuk mencegah biaya yang tidak perlu daripada membatasi perawatan medis.

Pra-Sertifikasi dan Tinjauan Bersamaan

Peninjau kasus menentukan lama waktu pasien dapat tinggal di rumah sakit dan menanggung biaya yang ditanggung oleh rencana tersebut. Kegiatan pra-sertifikasi ini mengurangi penerimaan rawat inap yang tidak perlu dan mengurangi lama tinggal di rumah sakit. Suatu kegiatan yang dikenal sebagai tinjauan bersamaan menentukan kebutuhan medis dari tes dan prosedur selama tinggal di rumah sakit.

Perencanaan Pelepasan

Manajemen pemanfaatan menggabungkan perencanaan pembuangan juga. Pasien tinggal di rumah sakit hanya selama mereka membutuhkan perawatan medis rutin. Jika mereka tidak cukup baik untuk pulang tetapi tidak membutuhkan jenis perawatan ini, mereka mungkin dipindahkan ke fasilitas keperawatan atau mungkin memenuhi syarat untuk layanan perawatan kesehatan di rumah.

Pra-Otorisasi

Kegiatan manajemen pemanfaatan lainnya melibatkan pencegahan pengujian dan prosedur yang tidak perlu. Terlalu sering menggunakan layanan pencitraan yang mahal adalah contoh masalah rencana perawatan, menurut Center for Studying Health System Change. Ini termasuk pencitraan resonansi magnetik, yang dikenal sebagai MRI, tomografi aksial terkomputerisasi, yang dikenal sebagai CAT, dan tomografi emisi positron, yang dikenal sebagai PET. Pra-otorisasi untuk layanan ini dengan masukan dari dokter dapat menentukan apakah pemindaian diperlukan secara medis. Pra-otorisasi juga menentukan apakah rencana tersebut mencakup tes lain dan perawatan tertentu.

Tugas

Proses pengambilan keputusan dalam manajemen pemanfaatan melibatkan banyak tugas. Peninjau mengumpulkan informasi dari penyedia layanan tentang gejala, tes yang diperlukan, hasil tes, diagnosis dan perawatan yang diperlukan. Dia membandingkan informasi dengan kriteria spesifik untuk menemukan dukungan untuk permintaan perawatan. Jika beberapa aspek dari kasus ini tidak memenuhi standar tertentu, ia dapat merujuk kasus tersebut ke dokter untuk memverifikasi keperluan medis. Karena dokter dapat mengajukan banding atas penolakan pembayaran untuk tes dan layanan, staf manajemen pemanfaatan harus memiliki proses standar untuk menangani banding ini.